진 료 비 감 액 신 청 서 제 호 ※신청인께서는 부분에만 기입하여 주십시오.
환자 성명		구 분			외래( ), 입원( ), 건진( ) (보험, 일반)
신청인 성명	(인)	진료부서						환자와의 관계
등 록 번 호		진 료 과						감 액 내 역
총 액		감 액						수 납 액
사 유 : 위 사유에 의거하여 감액 신청합니다. 200 . . . 신청인 소속기관 : 대학 (학)과.부 학년, 학번 : 담당자 확인 : 학생지원팀 (인) 영 남 대 학 교 총 장 (직 인)
감액 확인 성 명 : 전화번호 :			(인) 관계 :
			결재	계		계 장	과 장		부 장	국 장		부원장	병원장
병 원 장 귀 하