[별지 4]	담당자
■ 교원자격검정령 시행규칙 [별지 제2호서식]
교원자격증재교부신청서
접수번호		접수일자	처리기간	2일
신청인	성 명	생년월일
주 소	전화
자격종별
자격증번호		발급연월일
재교부 신청사유
「교원자격검정령」 제7조 및 같은 영 시행규칙 제6조에 따라 위와 같이 교원자격증의 재교부를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
영남대학교 총장 귀하
첨부서류	없 음	수수료: 500원 (다만, 전자문서로 발급시에는 수수료 면제)
처리절차
재교부신청서 작성	□	접수 및 검토	□	재교부
신청인			처 리 기 관 (시ㆍ도교육청, 또는 대학)			처 리 기 관 (시ㆍ도교육청, 또는 대학)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

영문 교원자격 증명서 교부원

담당자

주      소 :

성명(국문) :

(영문) :

생년월일   :

자격증의 표시

가. 자격증 종별 : 예) 중등학교 정교사(2급)

나. 표 시 과 목 :

다. 자격증 번호 : 영남대제           호

라. 발 급 일 자 :

사  용  처 :

위와 같이 영문 교원자격증명서        부를 발급하여 주시기 바랍니다.

20    년    월    일

위 원 인 :                (인)

수수료

(1부당 ￦200)

금액:￦

연 락 처 :

(전  화)

영남대학교 총장 귀하

■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2013.11.22>

평생교육사 자격증 재발급신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

30일

신청인

성명(한글)

(한자)

주민등록번호

전화번호

주소

신청내용

자격등급

평생교육사        급

최초 발급 받은 평생교육사 자격증 번호

발급연월일

이수기관

재발급

신청사유

「평생교육법 시행령」 제20조제2항 및 같은 법 시행규칙 제7조제1항에 따라 위와 같이 평생교육사 자격증의 재발급을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

국가평생교육진흥원장 귀하

제출서류

1. 평생교육사 자격증(훼손되거나 기재사항이 변경된 경우에만 해당합니다) 1부

2. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 기본증명서(성명을 정정하는 경우에만 해당합니다) 1부

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

주민등록표 초본(주민등록번호를 정정하는 경우에만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.  ※ 동의하지 아니하는 경우 해당 서류를 제출하여야 합니다.

신청인                                         (서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□			신청서 제출	□			접수 및 확인	□			자격증 작성	□			발급대장 기재	□		교부(우편 교부 등)
신청인			신청인(이수기관)				국가평생교육진흥원				국가평생교육진흥원				국가평생교육진흥원				국가평생교육진흥원

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

개인정보 수집‧이용‧제3자 동의서

영남대학교에서는 평생교육사 자격증 재발급 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집‧이용‧제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집 및 이용 동의]

수집‧이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집‧이용 목적	개인정보이용기간
성명, 주민등록번호	본인실명확인	자격증 교부 시 까지
주소, 전화번호	자격증 재교부
최초 평생교육사 발급내용 (발급연월일, 이수기관)	자격취득 사실 확인

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 평생교육사 자격증 재발급 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 신청이 불가함을 알려드립니다.

□ 동의함                     □ 동의하지 않음

[개인정보의 제3자 제공 동의]

개인정보를 제공 받는 자	제공하는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간
국가평생교육 진흥원, 교육부	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 최초 발급받은 평생교육사 자격취득 이력 (발급연월일, 이수기관)	본인실명확인, 자격취득 사실 확인, 자격증 교부	준영구 보존

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 평생교육사 자격증 재발급 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 평생교육사 자격증 신청이 불가함을 알려드립니다.

□ 동의함                     □ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집‧이용‧제3자 제공 동의서” 내용을 충분히 숙지하였으며 이에 동의합니다.

20    년      월      일

생년월일 :        년     월    일

성명 :             (인 또는 서명)

※ 해당 서류는 양성기관 보관용으로 자격증 발급 신청서류에 해당하지 않음